Aanvraagformulier

Opleidingen en hulpverlening tijdens evenementen

Aanvraagformulier

Naam Organisatie *

Naam Contactpersoon *

Voornaam + Achternaam

E-mailadres *

Telefoonnummer:

Vul het telefoonnummer in, waarop wij u het makkelijkst kunnen bereiken.

Naam:

Naam van de persoon waar de factuur naar kan worden verzonden.

E-mailadres

Naam van het evenement

Vergunning *

Nee

Beschrijving Evenement

Beschrijf welke activiteit(en) er georganiseerd worden.

Datum

Begintijd

Eindtijd

Locatie Evenement

Is er een EHBO-Ruimte aanwezig?

Nee

Eten en drinken aanwezig voor de EHBO?

Nee

Aantal deelnemers

Vul het verwachte aantal deelnemers in, dit is het aantal zonder de toeschouwers.

Aantal toeschouwers

Vul het verwachte aantal toeschouwers in.

Risicofactoren

Alcohol

Drugs

Open vuur

Grote mensenmassa

Harde muziek

Sport

Zwaar gereedschap

Motorische voertuigen

Anders:

Schrijf hier de mogelijke risicofactoren die er mogelijk aanwezig zijn op uw evenement. Vul dit onderdeel zorgvuldig in! Weglaten van bepaalde risico's kan onvoldoende ondersteuning tot gevolg hebben !

E-mail

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.